|
לא צריך להיות רופאים כדי לדעת שיש הבדלים פיזיולוגיים גדולים בין ילדים לבוגרים, עד כדי כך שנדרשת רפואה נפרדת לשתי קבוצות אלו. גם לקשישים יש המאפיינים שלהם ובהתאם, התייחסות נפרדת. איכשהו, ההיגיון הבסיסי הזה כבר לא עובד כשמגיעים להשוואה בין נשים לגברים – ההבדלים הפיזיולוגיים ברורים (ולא רק אלה הקשורים במערכת הרבייה), אך המסקנה שאלה דורשים התייחסות רפואית נפרדת פשוט לא היתה קיימת במהלך עשרות שנים ברפואה המודרנית.
הכתבה מופיעה בגיליון הרופאים הטובים בישראל 2018
לרכישת הגיליון לחצו כאן
לכל העדכונים, הכתבות והדירוגים: עשו לנו לייק בפייסבוק
איפשהו בתחילת הדרך התגבשה התפיסה, כי מטופלים בוגרים, גברים או נשים, יאובחנו ויטופלו באופן דומה במרבית תחומי הרפואה. כך למדו בבתי הספר לרפואה, וכך התנהלו דורות של רופאים בפועל.
הבדלים פיזיולוגים גדולים | צילום: Shutterstock
התפיסה הזו החלה להיסדק בעשורים האחרונים, כאשר גישה חדשה של רפואה מודעת מין ומגדר החלה לצבור תשומת לב רבה יותר בעולם הרפואי.
"צריך להיות מודעים לכך שהמין והמגדר משפיעים על כל מערכות הגוף, וזה חשוב לא רק ברפואה", אומר פרופסור מרק גלזרמן, ראש תחום רפואה מודעת מין ומגדר באוניברסיטת תל אביב, מנהל המרכז לחקר רפואה מודעת מין ומגדר בבילינסון והיו"ר המייסד של החברה הישראלית לרפואה מודעת מין ומגדר.
"חשוב שכל מי שעוסק בבני אדם יבין שלמין – כלומר למבנה הביולוגי של האדם, ולמגדר, כלומר לתפקיד שאותו הפרט ממלא בחברה, איך החברה מגדירה אותו ואיך שהפרט מגדיר את עצמו – יש השפעה על בריאות וחולי. זהו מהפך חשיבתי שחוצה גבולות של דיסציפלינות ברפואה, אך גם מעבר לכך".
הרחם קובע
עד השנים האחרונות ממש התייחסה הרפואה באופן זהה לנשים ולגברים, חוץ מאשר במחלקות שעסקו באופן ישיר באיברי המין, כלומר גינקולוגיה, אורולוגיה, נשים ויולדות. ההבדל העיקרי בין נשים לגברים במחלקות שאינן עוסקות באיברי הרבייה היה הממדים והמסה שלהם. אבחון המחלות ניזון מאותה תפיסה, שלפיה נשים וגברים אחד הם, והסימפטומים למחלותיהם זהים. אך מומחי הרפואה המגדרית טוענים שההבדלים הביולוגיים בין נשים לגברים באים לידי ביטוי באופנים רבים.
"נתחיל בזה שהמבנה הכרומוזומלי של הגבר והאישה שונה", אומר פרופ' גלזרמן, שספרו, "רפואה מגדרית – לקראת המובן מאליו" בהוצאת האוניברסיטה המשודרת, כבר תורגם לשבע שפות. "כלומר, כל תא ותא בגוף של אישה ושל גבר שונים מבחינה גנטית, וזה יכול כמובן להתבטא בתפקוד של כל איברי הגוף.
ההתפתחות השונה בין המינים מתחילה כבר ברחם: הסביבה שבה צמחנו כשהיינו עוברים שונה לחלוטין מבחינת ההשפעה ההורמונלית, שקובעת, מלבד הגנים שלנו, מה נהיה כשנגדל. לדיסציפלינה זו קוראים "תכנות עוברי", שבמילים פשוטות אומרת, שכאשר העובר נמצא ברחם אימו, הוא מתוכנת לחיים שיבואו לאחר מכן. האם מכינה את העובר לעולם שבו הוא ייוולד.
"ההורמון הזכרי, הטסטוסטרון, שאחראי בין היתר לכך שגברים בדרך כלל גדולים יותר, נמצא ברמה גבוהה אצל עוברים ממין זכר, אך לא בעוברים ממין נקבה. לעובדה זו השלכות מרחיקות לכת, למשל על האופן שבו הלב והמוח יתפקדו בהמשך חייהם, ואפילו על אוכלוסיית החיידקים במערכת העיכול שלהם. אוכלוסיית החיידקים הזו שונה בין גבר לאישה ואף משתנה לאורך המחזור החודשי של האישה. אולי כאן יש לחפש את הסיבות מדוע לנשים יש יותר מחלות מעיים מאשר לגברים".
פרופ' גלזרמן. "יש להדביק את החסר במחקר" | צילום: רויטל טופיול
מערכת העיכול, מסביר פרופ' גלזרמן, היא מערכת מדהימה, וכיום מופנית אליה יותר ויותר תשומת לב מדעית. "כבר מיליוני שנים שאנחנו חיים עם הסביבה החיידקית של המעיים שלנו בסימביוזה. אנחנו לא יכולים בלעדיהם, והם לא בלעדינו. אם יש בעיה במערכת המיקרוביומה, כל מערכת החיסון שלנו בבעיה", אומר פרופ' גלזרמן. "בנוסף, הם מפרקים מזון שמיצי המעי לא מצליחים לפרק ומייצרים ויטמינים.
"ועכשיו אפשר לראות, שגם פה יש הבדלים בין המינים. למשל כל דבר שאנחנו בולעים שוהה במערכת העיכול של האישה כמעט פי שניים מאשר במערכת העיכול של הגבר. מה זה אומר על התזונה שלנו? אחד הדברים שפחות מדוברים הוא מתי אנחנו אוכלים. אם המזון נותר אצל האישה פי שניים יותר זמן, אולי האישה צריכה לאכול רק פעמיים ביום וגבר ארבע פעמים? ומה זה אומר לגבי תרופות, השוהות הרבה יותר זמן במערכת העיכול של האישה מאשר בזו של הגבר?"
בשם הנוחות
כדי להבין איך הגענו למצב הזה, צריך ללכת קצת אחורה ולבחון כיצד התעצבו הדפוסים של הרפואה המודרנית. באופן היסטורי, מחלות מסוימות יוחסו לגברים או לנשים ובהתאם לזאת גם המחקרים – ולאחר מכן דפוסי האבחון והטיפול נעשו על מין ספציפי והותאמו לו.
אוסטאופורוזיס, למשל, נחשבה ל"מחלה של נשים". התפיסה הזו הובילה לכך שכיום כל אישה בגיל המתאים תישלח לבדיקה לצפיפות עצם, מחשש לשבר בעצם הירך בעתיד.
דילול עצם אכן נפוץ יותר אצל נשים, ביחס של אחת משלוש, אך גם 20% מהגברים יסבלו מהתופעה. מכיוון שהמחלה מיוחסת לנשים, גברים לא נשלחים להיבדק, ולכן תמותת גברים בעקבות שבר בעצם הירך גבוהה מאשר אצל הנשים.
מקרה אחר הוא דיכאון קליני, שמקובל לחשוב כי הוא שכיח יותר אצל נשים. גם כאן רוב המחקר נעשה בקרב נשים, ומעט מדי ידוע לגבי גברים. גם השאלון שבאמצעותו מאבחנים דיכאון, למשל, נכתב מתוך נקודת המוצא שהוא יופנה לנשים. המציאות הזו גורמת לאבחון ולטיפול חסר אצל גברים.
מצד שני, בכל אותן מחלות שאינן משויכות באופן אוטומטי למין מסוים, רוב המחקר נעשה על גברים, כברירת מחדל. מאחר שמדובר במרבית המחלות, קיימת הטיה משמעותית בעולם המחקר הרפואי לכיוון המין הגברי, אך מסקנות המחקרים מיושמות באופן זהה על שני המינים.
"יש להדביק את החסר במחקר", פוסק פרופ' גלזרמן. "כיום משרד הבריאות האמריקאי לא מממן מחקר שנעשה על גברים בלבד. גם מרבית העיתונים המדעיים המובילים בעולם כבר לא מקבלים מאמרים שלא מתייחסים לשוני בין גברים לנשים, אך אין להתעלם מהעובדה שקשה לגייס נשים למחקרים".
ממה נובע הקושי הזה?
"חוקרים מחפשים נואשות נשים שישתתפו במחקרים שלהם, אבל יש פחות היענות מכמה סיבות, למשל, חשש של הריון שיופיע באמצע, ואיך המחקר ישפיע עליו. וגם, כנראה, גברים מוכנים לקחת על עצמם יותר סיכונים.
"ישנו גם עניין המחזור החודשי שעשוי להוות בעיה. רמת ההורמונים אצל הגבר היא די סטטית. אין לו המחזוריות החודשית כמו אצל האישה, שבין וסת לווסת היא מאוד לא סטטית. יש כמה הורמונים המעורבים בתקופה הזו, למשל אסטרוגנים ופרוגסטרון, ולכל אחד יש השפעה על המטבוליזם ועל פעילות התרופות שלוקחת אישה. למשל, פרוגסטרון עולה בחלק השני של המחזור. הוא זה שמגן על ההיריון. גם אם אין הריון – הוא מכין את הגוף אליו".
כדי להדגיש את הנקודה הזו, מספר פרופ' גלזרמן על מטופלת שלו, חולת אפילפסיה, שאימה ביקשה להחליף את הטיפול בה, מכיוון שההתקפים הופכים לתכופים ולחזקים יותר.
"אני רופא נשים ואני מתוכנת שאם אני שומע על תלונה שקשורה בזמן, אני בודק אם זה קשור למחזור החודשי. שאלתי אותה מתי מחמירים התקפים אלו? והיא אמרה שלפני הווסת. משמע, הטיפול האנטי־אפילפטי שהיא מקבלת, שעובד לאורך המחזור, עובר חילוף חומרים חזק יותר כשרמת הפרוגסטרון עולה, ולכן היא נמצאת בתת טיפול. אז מה שצריך לעשות זה לא להחליף לה טיפולים, אלא לקראת הווסת להעלות מעט את המינון. הנוירולוג שלה אימץ את ההמלצה, והיא התקשרה אליי להגיד שזה הצליח".
כואב הלב
בבתי הספר לרפואה לומדים איך נראה התקף לב אצל גברים: הוא מופיע לפתע, בכל גיל, ומתבטא בכאב חד בצד השמאלי של החזה, מקרין לזרוע שמאל ומלווה בפחד מוות. "העניין הוא שאצל 20% מהנשים הסימנים של התקף הלב שונים לגמרי", אומר פרופ' גלזרמן.
"אצל נשים הכאב לא פתאומי, אלא הדרגתי, לאו דווקא בצד השמאלי של החזה, לאו דווקא מקרין ליד שמאל, אלא יכול גם להקרין ללסת, לעיתים מלווה בבחילות. במקרים כאלה, גם הסביבה לא תדע לאבחן מה קורה להן. לכן יש איחור בפינוי, באבחון ובטיפול. פי ארבעה יותר נשים נשלחות הביתה עם אבחנה שגויה.
"מה שקובע את הגורל שלה, אם היא תחיה או תמות, זה הזמן בין האבחנה לטיפול. אם הזמן הזה חולף בגלל חוסר מודעות – זה יכול להיות פסק דין מוות. זה מידע שצריך להיות ידוע לכל, וזה לא המצב היום. לזכותנו ייאמר, שבישראל המצב בנושא זה הרבה יותר טוב מאשר בהרבה מקומות בעולם המערבי. לכן אם יש לך כאב לא מוסבר בחזה או תעוקה נשימתית, עדיף ללכת עשר פעמים למיון ולהישלח הביתה, מאשר לא להגיע בכלל בפעם הזו שכן היית אמורה ללכת".
פרופ' גלזרמן טוען שלנשים בגיל הפוריות ישנה "הגנה אסטרוגנית" ממחלות לב בפרט, מה שמסביר את העובדה שגברים צעירים מקבלים התקפי לב הרבה יותר מנשים. יתרון זה נעלם בגיל המעבר, כשתפקידה של השחלה בייצור אסטרוגנים מסתיים, ורמתם יורדת".
"נשים חושבות בטעות, שמחלות לב בכלל והתקפי לב בפרט הן מחלות של גברים. הן לא מבינות, שמגיל מסוים שיעור התחלואה במחלות לב וכלי דם, התקפי לב ושבץ מוחי, דומה בין נשים לגברים, וזאת סיבת המוות המובילה בארץ בקרב שני המינים, יותר מסרטן", אומרת ד"ר אביטל פורטר, מנהלת מחלקת אשפוז קרדיולוגיה ומרפאת לב האישה במרכז הרפואי בילינסון.
"לנשים תסמינים שונים מלגברים בעת התקף לב וכן יש להן גורמי סיכון נוספים להתקפי לב, לאורך הציר ההורמונלי של חייהן. באופן כללי, לא רק במחלות לב, השפעת תרופות עשויה להיות שונה לעיתים בין גברים לנשים. מכאן עלה הצורך להקים מרפאה שתעסוק רק בלב האישה".
ד"ר פורטר. "חשוב להכיר את גורמי הסיכון הייחודיים לאישה"
ד"ר פורטר מדגישה שעיקר המאמץ בקרדיולוגיה הוא מניעתי, וכי ניתן למנוע 50% מהתקפי הלב. "בהרצאות שלי אני שואלת מי עשתה בדיקות PAP וממוגרפיה. רוב הנשים משיבות בחיוב. אבל כמעט אף אחת מהן לא מודעת לחשיבות איתור ומעקב ערכי לחץ דם, סוכר או כולסטרול. חיוני לבדוק את המדדים האלו, ובעיקר בגיל הפסקת המחזור.
"חשוב להכיר את גורמי הסיכון הנוספים הייחודיים לאישה, שתורמים לסיכון ללקות בהתקף לב או שבץ מוחי וביניהם סוכרת, אפילו גבולית או קלה, סוכרת קלה בהריון, רעלת הריון או יתר לחץ דם בהריון. גם נשים שחוו הפרעת דחק פוסט טראומטית או דיכאון זקוקות להתערבות ומעקב. קבוצת סיכון נוספת היא של מי שחלו בסרטן שד, גם אם נרפאו ממנו. סיבת המוות העיקרית שלהן היא עדיין לבבית".
גישה, לא טכנולוגיה
פרופ' גלזרמן מתייחס לדרך הארוכה שעוד לפנינו, עד שהשינוי התפיסתי יוטמע. "זה כבר לא גימיק, הבנו שהשינוי ייקח זמן", הוא אומר. "צריך קודם כל להבין שקיימת בעיה, להגדיר אותה, לחקור אותה ואז ללמד וליישם. השינוי בשטח יבוא בסופו של דבר מהרגולטור, ממשרדי הבריאות, מקופות החולים ומבתי החולים, אבל גם מהקהל המודע לכך, שיגיע לרופא וישאל אותו, והרופא, שאולי לא יידע עדיין כי היישום לוקח זמן, ילך וילמד.
"יש כבר ספרי לימוד טובים, מלמדים את הנושא באוניברסיטאות מובילות בעולם, וגם אנחנו, באוניברסיטת תל אביב, מלמדים רפואה מגדרית לאורך כל שנות הלימודים. יש בבילינסון מכון לטיפול בלב האישה המכוון לפן המיוחד, ויותר מוסדות כאלה נפתחים כל הזמן".
"גם הפעילות של החברה הישראלית לרפואה מודעת מין ומגדר, שהיא מעין ארגון גג לחוקרים וחוקרות בתחום ולכל מי שעוסק בו, היא חשובה. על אף שזו חברה בת של ההסתדרות הרפואית, יש לנו גם אחיות, פסיכולוגים וסטודנטים וכל מי שמתעסק ברפואה. למשל, אנחנו משדכים בין חוקרים למתמחים.
"אנחנו מנסים לדאוג למפגש של מחלקות שונות שעובדות עם אותו קהל ויוצרים ביניהן סינתזות. מדי שנה אנחנו מארגנים כנס העוסק בכל פעם בהיבט אחר של רפואה מודעת מין ומגדר. הכנס הבא יתקיים ביוני ויוקדש להבדלים של השעון הביולוגי. אנחנו גם מלמדים בכל פורום אפשרי, מסייעים בפרסום ובהוראה ומנהלים אתר אינטרנט ופייסבוק פעילים מאוד".
וזה עוזר? הציבור באמת מבין?
"כן. השאלה היחידה שנשאלת לפעמים היא לגבי ההבדל בין רפואה מודעת מין ומגדר לרפואה מותאמת אישית. ההבדל הוא תהומי. רפואה מותאמת אישית מבוססת על פיענוח על של הגנום האנושי ובדיקות מעבדה, זו תעשייה אדירה שקידמה נושאים רבים ברפואה, אבל זאת טכנולוגיה, שבטווח הנראה לעין לא תהיה נגישה לכל אדם.
"יש גם בעיות אתיות רבות עם המידע הזה. כבודה במקומה מונח, אבל הרפואה המודעת מין ומגדר היא לא טכנולוגיה. היא פשוט זווית אחרת ברפואה. הבעיה האתית היחידה שמתעוררת היא אם מתעלמים מהזווית הזו בטיפול בגבר ובאישה".
כולם מסכימים עם הזווית הזו?
"מי שמתנגד לגישה הזאת הוא אדם שלא טרח לברר את הדברים הבסיסיים. רק מי שעיוור לגמרי להבדלים בין גבר לאישה ושמאמין שעל מנת להגיע לשוויון יש להפוך אישה לגבר או גבר לאישה – יתנגד לכך. גבר ואישה שונים במבנה הגופני, בכל תא בגוף שלהם ששונה גנטית, וגם שונים הורמונלית.
"לומר שאנחנו בדיוק אותו דבר, זה לא רציני מבחינה מדעית", מסכם פרופ' גלזרמן. "שוויון לא שווה זהות, אלא הכרה בשוני ומתן הזדמנויות שוות בדרכים המותאמות לשני המינים".
הכתבה מופיעה בגיליון הרופאים הטובים בישראל 2018
לרכישת הגיליון לחצו כאן
לכל העדכונים, הכתבות והדירוגים: עשו לנו לייק בפייסבוק
|
