'המדינה' והטיפול בסרטן: מקבלים רק את מה שמשלמים עליו

דו"ח שהתפרסם לאחרונה טוען כי חולי סרטן באנגליה סובלים ממחסור רציני בגישה לטיפולים חיוניים, זאת, בין היתר, בשל תהליך ההערכה והאישור של תרופות שם. מערכת הבריאות בבריטניה, כמו גם במדינות אחרות באירופה, מעריכה טכנולוגיות רפואיות בצורה ריכוזית (HTA) על מנת להחליט האם להעניק כיסוי לטיפול מסוים או לא, אבל בסופו של דבר – התהליכים הללו מתוכננים כדי לסייע לניהול תקציבי הבריאות – לא כדי לספק לחולים את התוצאות הטובות ביותר. בכל הנוגע לטיפול בסרטן, נראה כי אתם מקבלים את מה שאתם משלמים עליו.

מדינות שיש בהן מערכת יחידה שמשלמת עבור בריאות – כמו למשל שירות הבריאות הלאומי באנגליה – חייבות לאזן בין משאביהן המוגבלים ובין הצרכים הבריאותיים של האוכלוסייה. על מנת להקצות את הדולרים הללו בצורה יעילה יותר, מדינות רבות עושות שימוש במערכות להערכת טכנולוגיות רפואיות (HTA) על מנת להעריך את היעילות הכלכלית של טיפולים חדשים, במטרה שמתן האישורים והדיונים על קביעת המחירים, יזכו לקבל הדרכה כלשהי. באנגליה, התהליכים הללו מבוצעים על ידי המוסד הלאומי למצוינות קלינית ובריאותית (NICE). אולם, דוח חדש שפרסמו שני מוסדות מתחום הטיפול בסרטן שם, טוענים כי יתכן שתהליך ה-HTA – ובמיוחד זה שמופעל בבריטניה -מזיק למטופלים יותר משהוא מועיל להם.

כשמשאירים לשוק הפרטי לקבוע את המחיר, רבים יותר שורדים | צילום: Fotolia

בארצות הברית הגישה לתרופות וטיפולים בסרטן בשוק הפרטי היא אחרת לגמרי. הממשלה מעריכה את האפקטיביות הקלינית ואת בטיחותה של התרופה באמצעות ה-FDA, אבל משם התהליך עובר לאחריותם של היזמים, המממנים והמטופלים, שעובדים על המחירים הראויים ביותר עבור הטיפולים הללו, ועל הסכום הכולל שיוּצא עליהם. אין תקרות מחירים מלאכותיות או מכסות תקציביות שמושטות מצד הממשלה על השוק הפרטי, על אף שהממשלה יכולה לעשות שימוש במידע שהיא מניבה מהשוק על מנת להחליט כמה היא משלמת על השירותים שהיא עצמה מעניקה (למשל, היא השתמשה בשיעורי ההנחות המקובלים בשוק הפרטי כדי לקבוע את שיעור ההנחה שהיא תעניק במסגרת מערכת ביטוח הבריאות הלאומית, Medicaid). ההוצאה הפרטית מתפלגת לפי ההיצע והביקוש לטיפולים השונים, ועל בסיס הערך המצטבר שלהם בשוק. הדבר מוביל להוצאה גבוהה יותר על טיפולים נגד סרטן בהשוואה למדינות אחרות, אבל גם לגישה מהירה בהרבה לטיפולים החדשניים ביותר.

האם האמריקאים מקבלים את מה שהם משלמים עבורו? המחקר טוען כי מדינות שמשקיעות יותר בטיפולי סרטן במערכת הבריאות שלהן משיגות תוצאות טובות יותר. ניתוח אחד שבוצע בשנת 2012, והוצג במסגרת הדו"ח הכלכלי של הנשיא לשנת 2013, השווה בין רווחי ההישרדות של חולי סרטן בארצות הברית לאלו שבאיחוד האירופי, בין השנים 1983-1999. המחקר מצא שחולי סרטן בארצות הברית חיו לאורך זמן רב יותר מאשר באיחוד האירופי, ושממדי ההישרדות הללו לא נבעו מהקרנות אגרסיביות יותר שחוו החולים האמריקאים. יתרה מזאת, ממדי ההישרדות העודפים הללו של אוכלוסיית ארצות הברית היו שווים גם את ההוצאה הגבוהה יותר שיצאה עליהם – עד כמעט 600 מיליארד דולר לאורך התקופה, או 43 מיליארד בשנה. במילים אחרות, בארצות הברית שילמו יותר אבל גם קיבלו ערך מוסף, בסביבות 61,000 דולר לכל חולה. הממצאים הללו מובילים לממצאיו של מחקר אחר, לפיהם שיעורי הפטירה מסרטן צנחו בקצב מהיר יותר במדינות שבהן התשלום הוא הגבוה ביותר, בהשוואה למדינות שבהן ההוצאה היא ממוצעת או נמוכה.

במדינות אחרות, שהן לא ארצות הברית, ההוצאות על שירותי בריאות נקבעות באמצעות תהליכים תקציביים ולא בזירה של השוק הפרטי. באופן כללי, זה בהחלט הגיוני לדאוג מכך שפקידים בירוקרטיים יציבו (אפילו אם מתוך כוונה טובה) מגבלות על הבחירות האפשריות של הרופאים והמטופלים. אולם, בהקשר של מערכת הטיפולים בסרטן, יש סיבה פרטיקולרית לדאגה, היות שיש ריאיות חותכות לכך שהמטופלים מעריכים את הטיפולים הללו מאוד. במחקר אחד, חולי סרטן הביעו נכונות לשלם כמעט 300 אלף דולר על כל שנת חיים שהם הרוויחו – הרבה מעל לגבול העליון שהציב ה-NICE בבריטניה לבחינת עלות אל מול תועלת. הנכונות הזו לשלם עבור טיפולים היא לא רק תיאורטית. משפחות אמריקאיות רבות מוכנות להגיע לפשיטת רגל בתמורה לטיפול בסרטן. זו תופעת לוואי מצערת של הביטוח העלוב שמוצע באופן כללי במקרים של טיפולים במחלת הסרטן, אבל בו זמנית, העובדה הזו גם מספקת הוכחה לערך העצום שטיפולים נגד סרטן מספקים למטופלים ולמשפחותיהם. עבור אילו מוצרים נוספים תהיו מוכנים להגיע לפשיטת רגל? החולים מספרים לנו באמצעות פנקסי הצ'קים שלהם שהם מעוניינים בטיפולים הללו, בעוד שבירוקרטים ומומחים לקביעת מדיניות טוענים על פי רוב שיש להם ערך דל למדי. בבירור – החולים הם שצודקים.

בבריטניה, הדאגות בנוגע למגבלות גישה לתרופות נגד סרטן בעקבות היעדר אישור של ה-NICE הן לא דבר חדש. ב-2010, הקרן לתרופות לסרטן (CDF) התכוננה לספק מימון למספר תרופות חדשות שלא אושרו על ידי הבירוקרטים של NICE, במטרה להגדיל את הגישה לטיפולים התערבותיים שיש להם הפוטנציאל להציל חיים. קרן ה-CDF חודשה בשנת 2014 והיוותה אז תפקיד חשוב בהגברת הגישה של המטופלים. היו אולם גם מי שהתנגדו למימון הזה, בטענה שהקרן הקצתה משאבי בריאות יקרים לטובת טיפולים שחישובי העלות אל מול תועלת שלהם לא נמצאו חיוביים עבור חולים לקראת סוף חייהם. האופוזיציה הזו עוררה את הרפורמה מהעת האחרונה שהביאה לכך שהכיסוי שמעניק ה-CDF הפך מתואם הרבה יותר עם ההערכות של NICE, אבל התפקיד המקורי של הקרן – להגדיל את הגישה לתרופות שהתפיסה המסורתית לא רואה בהן תועלת גבוהה אל מול העלות – הייתה עדות לעובדה שהמטופלים מעריכים את הגישה לתרופות הללו יותר ממה שמדידותיה של NICE מציעות.

יש מספר בעיות עם גישת העלות-תועלת המסורתית של NICE. בעיה אחת היא שיחס העלות-תועלת הוא הנמוך ביותר כאשר התרופה מוצגת לראשונה, כשהמחירים הם הגבוהים ביותר והראיות שיש בצדה יתרונות קליניים הן המועטות ביותר. במשך הזמן, התחרות מניעה את המחירים כלפי מטה, והניסיון הקליני הנצבר מוביל לשימוש אפקטיבי יותר בתרופה. כתוצאה מכך, גופי HTA כמו NICE עשויים שלא להמליץ לאשר תרופות שבשלב מאוחר יותר מוכחות דווקא כבעלות עלות-תועלת גבוהה לפי הסטנדרטים שלהם עצמם. בכל הנוגע לסרטן זה נכון במיוחד.

חישובי עלות-תועלת והתמקדות בחולה הממוצע מביאים לפספוס חולים | Fotolia

בעיה נוספת היא שרוב ניתוחי העלות-תועלת בוחנים את החוויה הטיפולית עבור החולה הממוצע, או החולה החציוני. אבל טיפולים רבים בסרטן הם יעילים מאוד עבור חלק קטן של האוכלוסייה – לדוגמא, הדור החדש של הטיפולים שמגרים את המערכת החיסונית להילחם בעצמה בתאים הסרטניים (תרופות אוטואימוניות). במילים אחרות, ההישרדות הממוצעת שניתן להרוויח באופן כללי מתרופה מסוימת עשויה להיות צנועה יחסית עבור כל האוכלוסייה, אבל עבור 20 האחוזים שמגיבים אליה, התרופה עשויה להניב שנים של הישארות בחיים. משום שההתבוננות המסורתית של עלות-תועלת מסתכלת על החולה הממוצע, סביר שטיפולים כאלו לא יאושרו על ידי גופים כמו ה-NICE. יחד עם זאת, ההסתברות להיות בתוך ה-20% הללו היא מקור חשוב לתקווה וסיבת מפתח לכך שמטופלים מוכנים לשלם מכיסם.

ה-CDF תוכננה על מנת להגדיל את הגישה לתרופות שלא אושרו דרך תהליך האישור המסורתי של מערכת הבריאות הלאומית. המימון המורחב הזה לא הספיק, והשינויים בו כעת נעים לכיוון שאינו מיטיב עם החולים. תחת הרפורמות האחרונות בבריטניה, NICE יעריך ויאשר מחדש את כל התרופות שכבר מכוסות על ידי הקרן. בהינתן העובדה ש-23 מבין 47 התרופות שמכסה ה-CDF נמצאו כבר בעבר על ידי NICE כבעלות יחס עלות-תועלת נמוך, המהלך הזה עשוי להחליש משמעותית את התועלת שה-CDF מספק לחולים עצמם. לעת עתה, תקוותיהם של חולי הסרטן בבריטניה תמשכנה להיות מוגבלות למה שהממשלה הבריטית תחליט שנכנס לתקציב. בטיפולים בסרטן, כמו גם במגזרים רבים אחרים, נראה שמקבלים את מה שמשלמים עבורו.