ללכת על בטוח: כל הפרטים על ביטוחי הבריאות והרפורמה בתחום

כאשר בריאותנו עומדת על הפרק, נראה שאנחנו הישראלים לא חוסכים זמן, מאמץ וכסף על מנת להיות מוכנים ולקבל בעת הצורך את המענה הרפואי הטוב ביותר. המודעות בישראל לביטוחי בריאות פרטיים היא בין הגבוהות בעולם, גם יחסית למדינות ה־OECD, כאשר כ־60% מהציבור בישראל מחזיקים כיום גם בביטוח בריאות פרטי (לעומת 43% ב־2012). היקף השוק במונחים כספיים הוא כ־8.5 מיליארד שקל בשנה. על פי נתוני משרד האוצר, מתוך כל שקל שמבוטח משלם בביטוח פרטי, 40% חוזר למבוטח, 60% הם רווח של חברות הביטוח.

לרכישת גיליון הרופאים הטובים בישראל חייגו 077-4304645 או לחצו כאן

הכיסוי לשירותי הבריאות לתושבי ישראל מתבסס על שלושה רבדים: הרובד הראשון והבסיסי הוא חוק ביטוח הבריאות הממלכתי. הרובד השני מורכב מביטוחי קופות החולים (שב"ן – שירותי בריאות נוספים), ואת הרובד השלישי יוצרים ביטוחי בריאות פרטיים באמצעות חברות הביטוח.

4 קופות, 2 סוגי ביטוחים

הרובד הראשון מסופק לכל תושבי מדינת ישראל כחוק סוציאלי, או כלשון החוק "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית". על פי חוק הבריאות הממלכתי, כל תושב מדינת ישראל זכאי לשירותי בריאות המפורטים בסל שירותי הבריאות (אלה מתעדכנים מדי פעם בידי משרד הבריאות), בתנאי שהוא רשום באחת מארבע קופות החולים, לפי בחירתו (שירותי בריאות כללית, מכבי מאוחדת ולאומית). אין תנאים או מגבלות לגבי גיל או מצב בריאות כשנרשמים לקופת החולים.

את השירותים מקבל התושב מקופת החולים שהוא חבר בה. הוא זכאי לעבור מקופה לקופה שש פעמים בשנה, בכל חודש אי זוגי, ללא הצהרת בריאות. בפועל, אחוזים בודדים עוברים מקופה לקופה, בעיקר בגלל מעבר מקום מגורים. הנאמנות לקופת החולים הקיימת מוסברת בעיקר בגלל שמרנות והיכרות קרובה עם הרופאים המלווים אותנו שנים.

ביטוח הבריאות הממלכתי ממומן מתשלום חובה של דמי בריאות הנגבים במסגרת תשלומי דמי הביטוח הלאומי.

מעבר לשירותים הניתנים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי, מציעות קופות החולים את השב"ן, או "ביטוחים משלימים". כל קופות החולים מציעות במסגרת השב"ן סל דומה של שירותים (יש שינויים מינוריים בין קופה לקופה). שירותים אלה כוללים בעיקר החזר על התייעצות עם רופא מומחה, בחירת רופא מנתח מתוך רשימת רופאים, הפריות חוץ גופיות, בדיקות גנטיות במהלך הריון, טיפולי שיניים ותרופות שאינן כוללות בסל התרופות. עבור סל זה גובה הקופה תשלום חודשי נוסף של כמה עשרות שקלים לחודש (תלוי בגיל המבוטח, אך לא תלוי במצבו הבריאותי). ההצטרפות לביטוח המשלים אינה חובה ונתונה לבחירת המבוטח. ברוב הכיסויים המבוטח מחויב בהשתתפות עצמית של כ־25% בממוצע מהתשלום עבור השירות שקיבל במסגרת השב"ן.

במקום או בנוסף?

הרובד השלישי – ביטוח פרטי (בין שהוא קולקטיבי במסגרת מקום העבודה, למשל, ובין שהוא בחוזה פרטי מול חברת ביטוח – ביטוח פרט). הכיסויים שמציעות החברות דומים במהותם לאלה שקיימים בשב"ן (למעט תרופות מאריכות חיים, שחסרות בשב"ן וששר הבריאות יעקב ליצמן מבקש להכניסן החל בשנת 2017). חברות הביטוח מציעות שני סוגי פוליסות – הראשונה היא כיסוי מעבר לכיסוי הקיים בשב"ן; למשל, אם נזקקתם לניתוח בחו"ל שעלותו 350 אלף שקל, ורכשתם ביטוח פרטי להשתלות בחו"ל על סך חצי מיליון שקל, ובביטוח המשלים דרך קופת החולים אתם מבוטחים ב־200 אלף שקל, תקבלו מהשב"ן 200 אלף שקל וחברת הביטוח תשלם לכם עוד 150 אלף שקל; ואם מדובר, למשל, בניתוח בארץ שעלותו 200 אלף שקל, אז חברת הביטוח כלל לא משלמת לכם, אף ששילמתם לה פרמיה.

הפוליסה השנייה נותנת כיסוי "מהשקל הראשון" – כלומר, גם אם יש לכם ביטוח משלים, תוכלו לקבל פיצוי נוסף על אותה תביעה גם מחברת הביטוח על מלוא הסכום שבו אתם מבוטחים בה. כמובן, שביטוח "מהשקל הראשון" הוא יקר יותר.

חברות הביטוח הוזילו משמעותית את הפרמיה לגילאי 30-60 | צילום: fotolia

למרות סוגי הכיסויים הדומים, קיימים הבדלים בין שב"ן לביטוח פרטי. ההבדל הבולט הראשון הוא שחברת ביטוח, בניגוד לקופת החולים, דורשת מילוי הצהרת בריאות מפורטת ביותר מהמבוטח בעת הצטרפותו וחיתום רפואי. בניגוד לקופות החולים, חברת הביטוח אינה חייבת לקבל כל אדם כמבוטח שלה, והיא יכולה לדרוש ממנו תוספת פרמיה, אם מצבו הרפואי בהווה או בעבר מעמיד אותו בסיכון גבוה יחסית, לדעת חתמיה. גובה התשלום נקבע בהתאם לכיסויים שנרכשו, גילו של המבוטח ומצבו הרפואי, והוא מסתכם בעשרות רבות של שקלים לחודש לגילאי 40־30 ועד מאות שקלים לגילאי 55 פלוס. יש לשים לב אם בשעת תביעה המבוטח מקבל את הכסף בצורת שיפוי (החזר בהתאם לגובה עלות הטיפול) או כפיצוי (ללא קשר לעלות הטיפול הספציפי).

לטובת הביטוח הפרטי יש לציין, שחלק גדול מהביטוחים הפרטיים מציע כיסוי מהשקל הראשון, ללא השתתפות עצמית (בשב"ן נדרשים להשתתפות עצמית). התקרות בשב"ן מוגבלות, והוא אינו כולל ביטוח לתרופות מאריכות חיים. ביטוח פרטי הוא גם חוזה שתנאיו (כיסויים ותעריפים) קבועים מראש לכל תקופת הביטוח, בניגוד לשב"ן, שקופות החולים יכולות לשנות בו את התנאים, הכיסויים וגובה התשלומים.

להתחרות על המחיר

בחודש פברואר השנה נכנסה לתוקף רפורמה, שבמסגרתה נדרשות חברות הביטוח לשווק פוליסה אחידה לכיסוי ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח עם רופאים בהסדר. הרפורמה, פרי יוזמתה של המפקחת על הביטוח במשרד האוצר, דורית סלינגר, נועדה להוזיל את הכיסויים העיקריים בפוליסות ביטוחי הבריאות – ניתוחים, השתלות, חוות דעת רפואית ואמבולטורי. לטענת האוצר, בשל חוסר האחידות של פוליסות ניתוחים, למבוטחים לא היתה אפשרות להשוות בין מחירי המוצרים השונים. "כך יוצא שחברות הביטוח אינן מתחרות על המחיר הנמוך, אלא מרכזות מאמץ בבידול המוצר באמצעות הבלטת כיסויים שיווקיים שונים שאינם מוסיפים ערך ביטוחי ממשי", טען האוצר. כלומר, תנאי הפוליסה יהיו אחידים בין כלל חברות הביטוח, והתחרות תהיה רק על המחיר.

החברות יורשו לשווק מוצרים נוספים של ביטוחי בריאות, מבלי לכלול בהם את שני המרכיבים של הפוליסה הבסיסית, ובכך מקווים באוצר, תופחת ותבוטל ה"כפילות" בשוק זה, שגרמה להוצאה מיותרת של הציבור. חברות הביטוח מספקות למבוטחיהן, תמורת סכום של שקלים בודדים לחודש, גם "כתב שירות", שהוא רשימת שירותים רפואיים הניתנים על ידי ספקים חיצוניים; למשל, שירותי רפואה משלימה, בריאות הנפש ושירות ביקור רופא בבית.

לטובת חברות הביטוח, שהתנגדו נמרצות לאחידות הפולסיות בטענה שהן מפסידות מכך, החליטה המפקחת כי ביטוחי הבריאות האחידים יוגבלו לתקופה של שנתיים, ואחת לשנתיים, ב־1 ביוני, יחודשו הפוליסות באופן אוטומטי לכלל המבוטחים לשנתיים נוספות, ללא בחינה מחודשת של המצב הרפואי, גם אם נוספו כיסויים חדשים לפוליסה. במועד זה יוכלו חברות הביטוח לייקר אוטומטית את הפוליסה ללא קבלת הסכמתו המפורשת של המבוטח (למעט במקרים חריגים), אך באישור הפיקוח; הייקור מוגבל להיקף של עד 10 שקלים לחודש, או עד 20% מדמי הביטוח האחרונים ששילם המבוטח. כמו כן, המבוטח לא יידרש לרכוש חבילה שלמה של כיסויים, שחלקם אינם נחוצים לו, אלא כיסויים נפרדים בהתאם לדרישתו.

משרד האוצר קיווה להוזלת הפוליסות הללו ב־30%־25% בממוצע. חברות הביטוח אכן הוזילו משמעותית את הפרמיה לגילאי 60־30 (בין 21% ל־52%, תלוי בחברה), אך גילאים מבוגרים יותר יסתפקו בהוזלות של כ־10% בממוצע. בסך הכל – הצלחה למשרד האוצר. יש לציין, כי אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון השיק במקביל להחלת הרפורמה מחשבון לביטוחי בריאות, שבאמצעותו ניתן להשוות את הכיסויים והתעריפים בין חברות הביטוח השונות בהתאם לגיל המבוטח, מינו והכיסויים שבהם הוא בוחר.

לרפורמה קמה התנגדות מצד חברות הביטוח וסוכני הביטוח, שטענו כי הפוליסה החדשה טובה פחות מהפוליסות שקיבלו מי שקנו אותן עד 1 בפברואר 2016. גם בכנסת קמה התנגדות. ועדת העבודה והבריאות קיימה דיון נוקב בעיקר בשאלה, האם הפוליסה החדשה יכולה לפגוע במבוטחים. הוועדה תתכנס לדיון נוסף ב־1 ביוני השנה, ותחליט אם לבצע שינויים ברפורמה. הרפורמה, אם כן, עדיין אינה סגורה סופית.

היזהרו מכפל ביטוח

בכל מקרה, אם יש ברשותכם ביטוח משלים באחת מקופות החולים, וברצונכם לרכוש ביטוח מחברת ביטוח, מומלץ לבדוק מראש מה מציעה לכם הפוליסה הפרטית; פעמים רבות, הכיסויים הכלולים בפוליסה הפרטית חופפים לאלו שבשב"ן ואפילו לאלו שבסל הבסיסי של קופות החולים, ואז אתם משלמים פעמיים, אבל מקבלים רק כיסוי אחד – זה של השב"ן לרוב. ההערכה היא, שבעקבות הרפורמה החדשה, הציבור יסתפק בביטוח המשלים בתוספת "פוליסה רזה" פרטית עם כיסויים ספציפיים, וכך יחסוך כסף רב.

הכתבה מופיעה בגיליון הרופאים הטובים בישראל של פורבס

לרכישת הגיליון חייגו 077-4304645 או לחצו כאן

לרכישת מנוי למגזין פורבס

לכל העדכונים, הכתבות והדירוגים: עשו לנו לייק בפייסבוק