פיקוח נפש: על המחדל המתמשך בניהול מערכת הבריאות בארץ

המשבר שפרץ בבית החולים הדסה תפס את משרד הבריאות, שאחראי ישירות
לקטסטרופה, בתרדמה עמוקה, אם לא גרוע מכך. זה לא שהשרה יעל גרמן ופקידיה לא חשו
שקיימת בעיה במערכת. הם בהחלט היו לא מרוצים ואפילו הקימו ועדה, בראשות גרמן
בכבודה ובעצמה, שעסקה ב… טוב, בעצם לא ברור מה עשתה הוועדה בשנה האחרונה ובמה עסקה. אבל מההדלפות והתדרוכים לגבי פעולתה מתעורר הרושם שהוועדה עסוקה מאוד, שהיא מתכנסת כמעט מדי שבוע, ושבמרכז הדיונים עומד השר"פ – השירות הרפואי הפרטי בבתי החולים. 

הבעיה אכן מעניינת: בעיני בתי החולים מאפשר השירות הפרטי להגדיל את הכנסותיהם על חשבון פציינטים עשירים המוכנים לשלם יותר תמורת טיפול מועדף. בתי החולים טוענים שהם משתמשים בהכנסות הנוספות לשיפור השירות לכלל הציבור. מבקרי השיטה טוענים שהשירות הפרטי מעשיר בעיקר את הרופאים, המעדיפים להקדיש את זמנם לעבודות הפרטיות המכניסות ולהזניח את הטיפול בכלל הציבור, שאותו הם אמורים לשרת תמורת שכרם הרגיל.

אלא שלבעיית השר"פ, שהפך כמעט לשמו הנרדף של הדסה, אין כמעט קשר לקריסתו של
בית החולים ולמצבה הפיננסי העגום של המערכת בכללה. הכנסות הדסה מהשר"פ מסתכמות בכ־ 30 ־ 40 מיליון שקל בשנה. גם אם יוכפלו, כפי שדורשים רבים ובצדק, הן לא יעצרו את קצב צמיחת הגירעון של בית החולים, התופח ביותר מ־ 300 מיליון שקל בשנה.

בית החולים הדסה אינו אלא חלק, גדול אומנם, מהניהול המופקר של מערכת הבריאות. קטסטרופה מתגלגלת שלה אחראים משרד הבריאות, שלא השכיל עד כה להפעיל פיקוח נאות על המערכת, ומשרד האוצר, שהעדיף להזרים מדי שנה מאות מיליוני שקלים למערכת לא יעילה ובזבזנית, מבלי לעצור ולנסות להבריא אותה.

שרת הבריאות יעל גרמן | צילום: רויטרס

קריסת מערכות

היה זה דווקא פרופ' רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות, שהופיע השבוע בפני ועדת הבריאות
של הכנסת והמחיש לכולם עד כמה עלוב תפקודו של המשרד שבראשו הוא עומד. הוא סיפר לח"כים המשתאים כיצד ניסה לקבל מהדסה נתונים כספיים, ו"זרקו אותי מכל המדרגות. אמרו לי, אנחנו בית חולים פרטי – מי אתה בכלל? כשביקשתי נתונים על השר"פ עשו לי חומה. כשהם נותנים הנחות של 40% לקופות החולים הם לא מבקשים את האישור שלי…
הדסה היא הארגון היחיד שאין פיקוח על תלושי השכר של העובדים שלו… אני, מנכ"ל הבריאות, למדתי על מה שקורה בהדסה מכותרות העיתונים".

ספק אם הח"כים נתקלו אי פעם בהודאה כזו בכישלון. משרד הבריאות אחראי לתפקודה התקין של מערכת הבריאות, המגלגלת 70 מיליארד שקל בשנה ואחראית לבריאותם וחייהם של כל תושבי המדינה. אבל עד כה לא דאגו מנהלי המשרד לקבל לידיהם סמכויות הנדרשות לביצוע התפקיד. תארו לכם שאחד הבנקים היה מונע מהמפקח על הבנקים לקבל נתונים על פעילותו, בטענה ש"הבנק הוא עסק פרטי", או שחברות הביטוח היו מנסות להסתיר נתונים מהמפקחת על הביטוח. פקיד שהיה "זורק את המפקח מכל המדרגות" היה מוצא עצמו מהר מאוד תחת חקירה משטרתית. 

כאשר אריה מינטקביץ' מונה ליו"ר רשות ניירות ערך וגילה שאין בידיו מספיק סמכויות לבקר את שוק ההון ולאכוף כללים של גילוי נאות, הוא פנה לכנסת ולשר האוצר ודאג לקבל לידיו סמכויות כאלה. גמזו לא היה צריך להמציא את הגלגל. עוד בסוף שנות ה־ 70 הוחלט במשרד הבריאות להטיל פיקוח על כל בתי החולים, פרטיים וציבוריים, כדי למנוע
חריגות ולהבטיח את תפקודם התקין לאורך זמן. בסוף שנות ה־ 80 מינה מנכ"ל משרד הבריאות דאז, ערן לס, את פרופ' מרדכי שני ואת עו"ד יהודה רווה להניח את יסודות המינהל והחקיקה להקמתה של רשות אשפוז ממלכתית, שתהיה אחראית לפעילותה התקינה של מערכת קופות החולים ובתי החולים.

"הגשנו תוכנית שנתנה מענה לכל הבעיות המתעוררות בפיקוח על מערכת הבריאות. לרשות
האשפוז הלאומית ניתנו סמכויות בקרה מלאות על המחירים שמותר לבתי החולים לגבות מקופות החולים, ועל מערך ההוצאות במערכת. אם התוכנית הייתה מתקבלת, קרוב לוודאי שלא היינו רואים את מה שקורה היום בהדסה ובבתי חולים  אחרים", אומר עו"ד רווה. על פי ההצעה אמור היה משרד הבריאות להתפצל באופן שימנע ניגוד אינטרסים בין תפקידה של הממשלה כבעלים של עשרה בתי חולים, לבין תפקידה כמפקחת על המערכת. התוכנית הונחה ב־ 1989 על שולחנה של שרת הבריאות דאז שושנה ארבלי־אלמוזלינו, אך טורפדה על ידי ועדי העובדים וההסתדרות, שחששו לפגיעה במעמדם עקב פיצול משרד הבריאות.

גם בוועדת גרמן נדונה בשנה האחרונה בעיית הפיקוח על מערכת הבריאות וכפל התפקידים
של המשרד. מאז כניסתה לתפקיד מרבה גרמן להתראיין, לפזר הצהרות, לשקול ולבחון, אבל מאחורי שפע ההופעות בתקשורת אין כל קבלת החלטות. ללא ניהול אפקטיבי וללא פיקוח הידרדר מצבו של הדסה במהירות. מבחינה מקצועית הוא חדל להיות בית החולים המשוכלל והמוביל בישראל. בניסיון לשווק את שירותיו הציעה הנהלת בית החולים הנחות מופלגות, בלתי כלכליות, לקופות החולים הרוכשות שירותי רפואה ואשפוז. שכרם של עובדים רבים נופח, ובית החולים שילם משכורות לאלפי עובדים מיותרים, שההנהלה הרופסת לא העזה לפטר או לקצץ בשכרם.

מצבה המידרדר של הדסה לא היה סוד לכל אורך השנה האחרונה. לכל הנוגעים בדבר היה ברור שלבית החולים, שבעבר היה סמל לאיכות הרפואה הישראלית, אין תקומה ללא שינוי דרסטי: מנהלים באו והלכו, הגירעונות תפחו לממדים בלתי נסבלים, והקו האדום, שמתחתיו בית החולים הענק אינו מסוגל להמשיך ולספק שירותים, התקרב במהירות. תוכניות ההבראה שהציג המנכ"ל החדש, אביגדור קפלן, הגיעו מאוחר מדי, ובית החולים נאלץ השבוע לבקש הקפאת הליכים שתסיר מעליו את לחץ הנושים.

לו היה הדסה חברה עסקית, היה עתידו ברור יותר: הנאמן מטעם בית המשפט היה מוציא את נכסיו למכירה או מוכר את בית החולים כמכלול אחד, הבעלים החדשים היו מקבלים את בית החולים "נקי", ללא חובות העבר, מבריאים אותו ומחדשים את פעילותו. הדסה הוא אומנם גוף פרטי, אבל אינו עסק במובן הרגיל של המילה.

חוסר שליטה מוחלט. משרד האוצר | מתוך ויקיפדיה

"לא ניתן לאף אחד את בית החולים"

בעלי בית החולים הוא ארגון נשות הדסה, ארגון פילנתרופי שבו 330 אלף חברות ברחבי ארה"ב. הוא הוקם ב־ 1912 על ידי הנרייטה סולד לצורך קידום נושאים חברתיים בארץ ישראל ובשנים האחרונות הוא מגייס מדי שנה כמאה מיליון דולר. להדסה כפרי נוער לילדים במצוקה בישראל והוא גם הבעלים של מכללת הדסה לחינוך טכנולוגי, אבל בית החולים על שתי שלוחותיו, בעין כרם ובהר הצופים, הוא גולת הכותרת של פעילות נשות הדסה, ואין להן כוונה לוותר עליו.

בעבר, כאשר נוצרו גירעונות בבית החולים, הזרימו נשות הדסה כספי תרומות כדי לייצב
אותו. אבל בשנים האחרונות החליט הארגון שכספי התרומות יופנו אך ורק לנכסים קבועים,
כמו אגפים חדשים לבית החולים או לקרנות מחקר. "קשה היום לגייס כסף למטרה לא מוגדרת. התורמים רוצים לתרום למטרה מוגדרת ולראות את הכסף שלהם מושקע בה. לכן אין כמעט כסף שנתרם לארגון באופן כללי, ושממנו אפשר לממן את התפעול השוטף של בית החולים", מסבירה מנכ"לית נשות הדסה בישראל, אודרי שמרון.

נוכח המשבר הסכימה הדסה להזרים סכום קטן יחסית, בסך 50 מיליון שקל, לתפעול בית החולים בתקופת ביניים, במקביל להזרמת הלוואה בסכום דומה על ידי משרד האוצר. אבל על מכירת בית החולים או העברת הבעלות שמרון מסרבת לדבר: "הדסה אינה ארגון כללי לאיסוף תרומות. יש לנו חזון שהציבה הנרייטה סולד ומטרה לקדם את שירותי הבריאות בישראל, ואנחנו לא ניתן את בית החולים שהקמנו לאף אחד", אומרת שמרון והודפת
את ההצעות הנשמעות במערכת הבריאות – שהדסה תתרכז בגיוס תרומות ותניח את ניהול בית החולים לאנשים שזהו מקצועם.

"לא ראינו ישראלים שתומכים בנו כשהחלטנו להחליף את ההנהלה. הדסה פעלה בצורה מקצועית, הביאה חברת ייעוץ לבית החולים והציגה תוכנית הבראה שעכשיו אנחנו מיישמים. לא ראינו שבתי החולים הממשלתיים מתנהלים טוב יותר", היא אומרת.

לדברי שמרון, במסגרת תוכנית ההתייעלות נשקלה אפשרות לסגור את שלוחת בית החולים
בהר הצופים, שהפעלתו נכפתה על הדסה על ידי הממשלה. אפשרות אחרת הייתה להפוך את הדסה הר הצופים לבית חולים פרטי שרווחיו יממנו את הפסדי בית החולים המפסיד. מאחורי הקלעים ניהל מנכ"ל קופת חולים מאוחדת, זאב וורמברנד, מו"מ להעברת ניהול הדסה הר הצופים למאוחדת, אולם המו"מ נתקע, בעיקר מפני שוורמברנד לא
הציע כסף שיכול לסייע בפתרון הבעיות המיידיות של הדסה.

הקפאת ההליכים ו"תוכנית ההבראה" להדסה לא יחזירו את בית החולים לתפקד לאורך זמן.
הבור הפיננסי נאמד בקרוב ל־ 1.5 מיליארד שקל, וההזרמה שתידרש לביצוע תוכנית ההתייעלות ותשלום החובות השוטפים נאמדת על ידי המעורבים ביותר מחצי מיליארד שקל. המקור היחיד להזרמה הוא קופת המדינה, ובמשרד האוצר ינסו לנצל את המצב כדי לכפות על בית החולים ובעליו כללי משחק חדשים: ניהול מקצועי תחת פיקוח הדוק של משרד הבריאות והאוצר, וצמצום משמעותי במעורבותו של ארגון נשות הדסה בניהול המוסד.

אנשי האוצר, המנהלים את המשבר מאחורי הקלעים, אינם נוטים להיענות לדרישות
הפופוליסטיות להלאים את בית החולים. הלאמה אינה דרך ראויה לדעתם לשיפור ניהול בית החולים, אך גם ארגון הדסה ייאלץ להסכים לפשרות. קופת חולים מאוחדת, שהציעה בעבר לנהל את הדסה הר הצופים, מציעה עתה לקבל לניהולה את בית החולים כולו. למעשה הציע כבר המנכ"ל וורמברנד להעביר את כל בתי החולים הממשלתיים והפרטיים לניהול קופות החולים מכבי ומאוחדת (בידי כללית יש כבר שמונה בתי חולים). "בעלות של קופות החולים על בתי החולים תייעל את מערכת הבריאות ותאפשר לשלב באופן מתואם רפואה בקהילה עם שירותי בתי חולים. התוכנית גם תפתור את בעיית הפיקוח והבקרה, מפני שקופות החולים מפוקחות באופן מלא על ידי משרד הבריאות. הוצאת בתי החולים הממשלתיים
מהמשרד תפתור גם את בעיית ניגודי האינטרסים", אומר וורמברנד.

סופה של הדסה, לפחות במתכונת הנוכחית, הוא גם ככל הנראה סופה של "ועדת גרמן". מנכ"ל המשרד גמזו כבר הודה שבתי חולים נוספים במערכת עומדים על סף קריסה וגם בהם הוא אינו יודע מה בדיוק קורה. הדיון במעמד השר"פ בבתי החולים יצטרך להידחות לטובת משימות חשובות ודחופות יותר.