Forbes Israel Logo

רעה חולה: מדוע מערכת הבריאות האמריקנית אינה פועלת לטובת המטופל

הכשל בשוק הבריאות האמריקני נמשך כבר קרוב ליובל שנים | צילום: Shutterstock
הכשל בשוק הבריאות האמריקני נמשך כבר קרוב ליובל שנים | צילום: Shutterstock
שיתוף ב email
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב twitter
שיתוף ב facebook
שוק הבריאות האמריקני ממקסם את הערך הכלכלי שניתן לשאוב מהמבוטח - בעוד שלעשרות מיליוני אזרחים אין גישה לטיפולים רפואיים. כיצד ניתן להבין את שורש הבעיה והאם הרפואה מרחוק תביא להזדמנות אמיתית לחולל שינוי?

Contributors

שוק הבריאות האמריקני התפתח למקום בו עלות מערכת הבריאות עומדת על כ-18% מהתוצר (ארבע טריליון דולר בשנת 2021). לעומת כ-8% במדינת ישראל, ולמרות זאת – לעשרות מיליוני אמריקנים אין גישה לשירותי בריאות.

במערכת הבריאות האמריקנית, בשונה מזו הנהוגה בישראל ובמדינות נוספות מקרב ה-OECD, קיימת הפרדה בין חברות הביטוח האמונות על מרבית ההוצאה על בריאות בשוק לבין נותני השירות הרפואיים. הפרדה זו מייצרת מערכת של מניעים שונים אשר באופן מסורתי אינם פועלים לטובתו של המבוטח או המטופל. כיצד כל זה התחיל?

בשנות ה-80 ספקי השירותים הרפואיים החלו להשתמש במערכות Billing אשר הפכו יותר ויותר מורכבות. אותן מערכות התחרו ביניהן (ועדיין מתחרות) על בסיס היכולת להכווין את הצוות הרפואי להענקת טיפול באופן שממקסם את הערך הכלכלי שניתן לשאוב מהמטופל. נותן השירות מנצל את פערי המידע ונהנה מהאופן בו המטופל נסמך על המערכת הרפואית ללא כל שקיפות לגבי התהליך, נחיצותו ועלותו.

במשך שנים ארוכות למטופל לא הייתה כל זכות לקבל מידע לגבי סך ההוצאה אשר חברת הביטוח נדרשת לשלם עבור אותו טיפול. רק לאחר מאבק מתמשך וכתוצאה מתביעות משפטיות של מטופלים, בתי החולים הסכימו לחשוף את פירוט ההוצאה הרפואית לאותם מטופלים אשר נדהמו לקבל ארגזים עמוסים בניירת המתעדת שורות של פעולות וקודי חיוב. 

השאלה המתבקשת היא היכן היו חברות הביטוח וכיצד הגיבו לאור התנהלות זו? ובכן, בניגוד למתרחש בישראל (קופות החולים), חברות הביטוח האמריקניות אינן מוגבלות בתקציב או במס בריאות הקבוע בחוק. לכן, יש להן חופש להעלות את מחיר הפרמיה כרצונן. אם כך, המשוואה די פשוטה – ככל שעלויות הבריאות גבוהות יותר, כך גם רווחי חברות הביטוח.

מערכת הבריאות האמריקנית אינה פועלת לטובת המטופל | צילום: Shutterstock

הדברים האמורים היוו תשתית למציאות בה השחקנים הקיימים מנהלים פעילות אשר מתבססת על מבנים ארגוניים יקרים לתחזוק. הם התמכרו לסכומים הלא פרופרציונליים הקיימים בשוק, ולמעשה כיום מונעים מהם כל יכולת לתקן את המצב. המפתח לניהול יעיל ואיכותי של מערכות רפואה הוא היכולת לפעול בצורה פרואקטיבית למניעת מחלות, ייצוב מצבו הרפואי של המטופל, היכולת לנתב את המטופל לנותני שירותים עדיפים, ובקרה על הטיפול הניתן לו.

אולם, אופן הניהול בו דגלו חברות הביטוח לאורך השנים גרם לכך שהניהול מתבצע בדיעבד בשל העובדה כי המידע על מצבו הרפואי של המטופל מגיע כאשר כבר מאוחר מידי – חודשים לאחר קרות אירוע רפואי כאשר מתקבלת דרישת תשלום או שיפוי עבור הטיפול.

הכשל המתואר בשוק הבריאות האמריקני נמשך כבר קרוב ליובל שנים בעיקר כי הוא נוח מאוד לשחקנים המסורתיים, והמשאבים שנדרשו עד כה על מנת להעמיד אלטרנטיבה, הם אדירים. אך כיום, העלייה בקצב האימוץ של שירותי רפואה מרחוק בעקבות מגפת הקורונה, לצד הירידה בעלויות הטכנולוגיות התומכות ברפואה מרחוק, הביאו להזדמנות ממשית לחולל שינוי במפת הבריאות האמריקנית.

אין צורך להשקיע משאבים עצומים בכדי לבסס רשת מרפאות פיזיות בערים, כי אם פתרון הוליסטי-דיגיטלי, שיודע לתת מענה בצורה יעילה לרוב צרכיו של המטופל

ההבנה כי ניתן כעת לייצר מודל הדומה לקופת החולים הישראלית (HMO), בו ישנה אחידות אינטרסים בין ספק השירות הרפואי לבין הגוף המבטח והמטופל במילים אחרות, לכל המעורבים יש אינטרס לשמור על בריאותו של המטופל. באמצעות יישום מדיניות של Digital First, אין צורך להשקיע משאבים עצומים בכדי לבסס רשת מרפאות פיזיות בערים, כי אם פתרון הוליסטי-דיגיטלי, שיודע לתת מענה בצורה יעילה לרוב צרכיו של המטופל ומתוך מטרה לדאוג לרווחת הפציינט ובריאותו ולא למקסום הרווח הכלכלי שניתן לחלץ ממנו.

זרימת המידע בזמן אמת בין צד נותן השירותים לצד המבטח אשר נמצאים תחת קורת גג אחת, מובילה לחיסכון אדיר בהוצאות על שירותים רפואיים באמצעות יישום גישה פרואקטיבית. חיסכון זה יוביל לכך שעשרות מיליוני אמריקנים ללא גישה לשירותי בריאות, יוכלו להרשות לעצמם ביטוח ושירות רפואי – מציאות אשר הינה אפשרית רק על בסיס שינוי פרדיגמטי באופן בו חברות פועלות בשוק.  


אביחי סודרי הוא מנכ"ל חברת הסטארט-אפ אנטידוט (Antidote), שפיתחה פתרון שיוצר קופת חולים וירטואלית הפועלת כיום ברחבי ארה"ב.

ה- Contributors של פורבס ישראל הם כותבים עצמאיים שנבחרו על ידי מערכת פורבס, מומחים בתחומם, המספקים פרשנות וסקירת תופעות עכשוויות בתחום התמחותם. התוכן הוא מטעמם ובאחריותם והוא אינו תוכן ממומן.

שיתוף ב email
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב twitter
שיתוף ב facebook

הרשמה לניוזלטר

באותו נושא